Выход есть: вся правда и мифы о процедуре ЭКО

Лейла Бароновна, давайте начнем с самого главного. В каком случае пациенту рекомендуется ЭКО? В чем его плюсы и минусы?

Среди супружеских пар репродуктивного возраста бесплодие случается где-то в 15-20, а по данным некоторой литературы в 25% случаев. Не всегда, конечно, необходим метод ЭКО. ЭКО – это конец тоннеля. Я всегда стараюсь получить беременность до ЭКО, и если приходят женщины и говорят: «У меня пол года не получается забеременеть, а я хочу ребенка», – я пытаюсь отговорить их от ЭКО, потому что это замечательный метод, но не 100%, связанный с гормональной нагрузкой на организм, с оперативным вмешательством, с финансовыми затратами. Поэтому я стараюсь оставить ЭКО напоследок, ведь до применения этого метода есть ещё много возможностей забеременеть, разобравшись в ситуации.

Раньше считалось, что если за 2 года совместной жизни супружеской пары репродуктивного возраста не наступает беременность, нужно ставить диагноз «бесплодие». Сейчас этот срок снизился до 1 года. Для того, чтобы разобраться в причинах, необходимо сдать гормоны, определить инфекционный статус, сделать УЗИ и пройти некоторые исследования, связанные с узкой специализацией: терапевт, эндокринолог, андролог (если выявляется мужской фактор). Иногда помогает лапароскопия, иногда нужно выровнять гормональный фон или вылечить инфекции – и после этого женщина беременеет. Мы назначаем некоторые исследования и методы лечения, после которых 50 % женщин беременеет. Следующий этап в алгоритме – метод инсеменации, когда мы проводим гормональную терапию и сперму супруга вводим в полость матки. Для этого должны быть в порядке гормоны, овуляция, сперма и проходимость труб. Но если этот метод после 2-3 попыток не помогает, в конце пути остаётся метод ЭКО.

Есть ситуации, когда врач сразу понимает, что ЭКО – это то, что нужно. Во-первых, существует мужской фактор, при котором ничто другое не поможет, во-вторых, трудный фактор бесплодия, когда у женщины, допустим, были две внематочные беременности, и самостоятельной возможности забеременеть уже нет. Трудный фактор бесплодия – это именно то, для чего данный метод и был придуман английским врачом Патриком Стептоу и эмбриологом Робертом Эдвардсом. Мне посчастливилось однажды встретиться с Робертом Эдвардсом на одной из научных конференций в Берлине, для врача такое знакомство – это всё равно, что для космонавта быть знакомым с Гагариным.

Насколько давно произошло это открытие?

Первый ребёнок родился в 1978 году, (это девочка, её зовут Луиза Браун). Открыли этот метод, конечно, раньше: исследования начались с 50-х годов. В России первый ребенок родился в 1986 году (девочка по имени Лена). Её назвали в честь Елены Андреевны Калинино – доктора, с помощью которого она появилась на свет. Кстати, Елена Андреевна до сих продолжает работать в своей клинике, она замечательный врач и прекрасный человек и для меня – большое счастье, что я могу с ней общаться.

Вы упомянули метод инсеменации, я о нем никогда не слышала, но из Ваших слов поняла, что он гораздо менее дорогостоящий и более простой, так?

Да, Вы абсолютно правильно поймали его суть: он стоит примерно в 3-4 раза меньше, чем программа ЭКО, гормональная нагрузка на организм гораздо ниже, и в нем нет очень важного этапа программы ЭКО – забора яйцеклеток под наркозом. Когда мы входим в брюшную полость через влагалище иглой и забираем яйцеклетку – это, можно сказать, самый драматичный и нагрузочный этап для женщины. Поэтому при проходимости труб, хорошей сперме и наличии овуляции я очень рекомендую сначала воспользоваться методом инсеменации.

Можно ли сказать, что в последние 15 лет женщины стали больше обращаться к этому методу?

Да, по причине плохой экологии, стресса и «мужского фактора» – именно мужские показатели особенно сильно подвержены негативному влиянию и мужское бесплодие увеличилось в разы. Ну и, к тому же, люди всё больше обращаются к этому методу, потому что стали более образованными и перестали его бояться. В европейских странах, конкретно в Германии, в процентном соотношении программ ЭКО в несколько раз больше, нежели в России. Этому есть объяснение – там женщин финансирует государство и есть страховые выплаты. Но я замечу, что в России в такой ситуации государство тоже помогает женщинам финансово, несмотря на то, что население у нас значительно больше. Я работала 15 лет в Научном центре акушерства и гинекологии до того, как пришла сюда, и мы проводили очень много бюджетных программ. Сейчас мы всё больше переходим на ОМС: переход очень сложный, потому что нет чётких указаний, что нужно делать и как, но в этом году мы начали обслуживать пациентов по страховой системе.

Есть ли ограничения по возрасту для прохождения программы ЭКО?

Нет, ограничений по возрасту нет. В европейских странах есть чёткое ограничение – 40 лет, и если пациентки проходят программу в более старшем возрасте, то только за свои деньги. Скажем так – за свои деньги вы можете делать всё, что угодно. Как врач, я считаю, что женщине старше 43-44 лет программа ЭКО не всегда поможет, потому что есть ограничения, которые выстроены физиологией женщины: после 38 лет происходит снижение резерва яйцеклеток, которые могут впоследствии быть оплодотворёнными, и из которых может получиться эмбрион, и более того – всё чаще встречаются различные хромосомные аберрации, то есть аномалии эмбриона. Поэтому вероятность наступления беременности значительно снижается, плюс с возрастом мы, к сожалению, не здоровеем. В итоге к 40 годам к нам приходят женщины со сниженным овариальным резервом, с очень большим анамнезом, не очень здоровые, которым бывает крайне сложно выносить беременность.

Как Вы считаете, после какого возраста лучше не пытаться забеременеть с помощью этого метода, если мы берем в расчет здоровую женщину?

После 45 лет наступление беременности возможно только с донорскими яйцеклетками – это когда берутся яйцеклетки другой, молодой женщины, оплодотворяются сперматозоидами супруга и женщина лично вынашивает беременность. Если, конечно, она настолько здорова, что может выносить в 45-50 лет ребёнка. Самой возрастной женщине в моей практике было 54 года, она прошла программу ЭКО по вышеуказанному сценарию и нормально выносила ребёнка. В России существует донорский банк, разрешено суррогатное материнство и донация. В каждой клинике есть своя база доноров и замороженные яйцеклетки, пациентка может прибегнуть к услугам женщины-донора. Донора она может привести и своего, у меня в практике была ситуация, когда две родные сестры-близнецы пришли и у одной всё было хорошо, а у другой в 28-29 лет уже не было своих яйцеклеток. Сестра-близнец была простимулирована и отдала яйцеклетки сестре, которая забеременела, в итоге получив полностью свой генетический материал, так как донором была её близнец.

Женщина может привести не только сестру, но и родственницу, подругу, кого угодно. В любом случае в клинике есть база доноров, по фенотипическому описанию которых можно выбрать себе подходящего. Точно так же обстоят дела и с мужским донорством. Сейчас практически все ЭКО клиники предлагают услугу донации. Также в России очень развито и суррогатное материнство, единственная особенность нашей страны – права всегда на стороне суррогатной мамы, то есть не на стороне генетических родителей. Суррогатная мать может в любой момент передумать и оставить ребёнка себе. И в России был прецедент, когда женщина ребёнка не отдала.

Какое обследование нужно сделать перед прохождением программы ЭКО?

Существует специальный приказ Министерства Здравоохранения, регламентирующий нашу работу, в котором указан список обследований: гормоны, инфекции, ультразвуки, общий анализ крови и мочи. Список состоит примерно из 10-12 пунктов, но это рутинные методы, которые используются везде, особенно в плане подготовки к такой программе – всё-таки это оперативное вмешательство. Ничего из ряда вон выходящего, сверхъестественного и космического нет. Если мы определили, что пациент здоров, можем взять его в ЭКО. Сама программа состоит из нескольких этапов: гормональная стимуляция, забор яйцеклеток, культивация эмбрионов и перенос. Первый этап – стимуляция проходит 10 дней, не очень нагружая женщину, за это время ей придется только два-три раза сделать УЗИ. Существует протокол «ЭКО в естественном цикле» - когда женщина не стимулируется гормонально из-за противопоказаний по соматическим состояниям, по которым узкие специалисты, кардиологи или эндокринологи, запретили стимулировать пациента. В таком случае мы работаем с одной единственной яйцеклеткой, сегодня уровень эмбриологии настолько высок, что даже такой метод приводит к положительному результату. Если у женщины всё хорошо – конечно, мы предпочитаем гормональную стимуляцию, чтобы выработалось больше яйцеклеток. Поскольку в этом случае повышается возможность выбора лучшего эмбриона. Осложнением на этом этапе может стать гиперстимуляция яичников, когда в ответ на стимуляцию яичники дают очень бурный ответ. Отдалённые последствия могут наступить и в том случае, если есть зачаточный онкологический процесс. Гормональная стимуляция может дать толчок этому процессу. Но на самом деле уровень фармакологии и эмбриологии сейчас настолько высок, что нам уже не нужно так много клеток: сегодня мы проводим стимуляции гораздо более аккуратно, я считаю, что достаточно всего несколько яйцеклеток, чтобы получить беременность.

Второй этап – пункция, проходящая в середине цикла. Под наркозом, через влагалище, тонкой иголочкой мы собираем яйцеклетки. В ходе пункции возможны осложнения: ранения сосудов матки и ранения кишечника. Все эти осложнения описаны, но я ни разу не встречалась с ними за время своей практики. Наркоз дается буквально на 5-10 минут, производится внутривенное обезболивание. Процедура проходит 2 часа, и после неё женщина может пойти домой или на работу. В этот же день мы можем оплодотворить яйцеклетки, и дальше идёт культивация эмбрионов в течение 3-5 суток. На пятые сутки эмбрион должен имплантироваться. Подсадка – совершенно безболезненная процедура. Через шейку матки пластмассовым катетером толщиной с волосок. Процедура занимает всего несколько минут, и женщина может тут же встать и уйти. Через две недели сдаётся анализ на беременность.

Есть ли какие-то способы повысить шансы на успех? Я слышала от своих знакомых, что кто-то ходил на танец живота, а кто-то лежал вверх ногами с этой целью.

(Смеется) Ну при танцах живота улучшается кровоток, и если рассматривать занятия танцами живота с этой стороны – то да, он может помочь. Но я, конечно, не рекомендую своим пациенткам ни танцы живота, ни лежание вверх ногами. Знаете, у каждого свои тараканы в голове, и каждый пациент может делать всё, что угодно, если считает это необходимым. Для меня главное, чтобы женщина не принимала горячую ванну, не поднимала тяжести, потому что напрягаются мышцы брюшного пресса, и не жила половой жизнью первые несколько недель беременности. Это рекомендации, которые я даю, а дальше пациент может сама решить, как поступать. Кто-то может лежать 2 недели пластом, и при это может беременность не наступит, а кто-то будет работать с утра до ночи и спокойно забеременеет.

Какой приблизительный процент наступления беременности при оплодостворении методом ЭКО?

Вероятность наступления беременности различна в разных клиниках и в разных возрастных категориях женщин. В среднем в нашей клинике вероятность равна 50-60 %, если учитывать возрастных женщин, у которых эффективность в районе 20-30 %, и категорию молодых женщин, где эффективность 70-80 %. Это очень высокий процент. Если говорят о том, что вероятность наступления беременности 80-90 %, я не верю, потому что быть такого не может, ведь не все эмбрионы генетически хороши. Вообще, если мы затронем генетику, есть особенность: мы можем получить информацию о эмбрионе до его переноса. На 3-5 сутки культивации есть возможность сделать генетическую пробу и определить наличие болезни Дауна, или ещё каких-то заболеваний, сопряженных с хромосомным набором. Раньше, до 2012 года, по желанию супругов мы могли переносить определенный пол ребёнка – мальчика или девочку. После 2012 года был издан приказ, по которому мы не имеем права этого делать.

Почему же тогда сейчас все не делают анализы, к примеру, на выявление этого синдрома?

Анализы на синдром – не рутинная методика в ЭКО. Такое генетическое исследование делается в том случае, если будущие родители сами просят об этом. Когда молодая пара, которая не имеет в роду больных детей, говорит: «Мы хотим знать, что переносим генетически здорового ребенка» – мы делаем генетику. Но, во-первых, это дорогой метод – он стоит столько же, сколько ЭКО, и многих людей этот фактор останавливает. Во-вторых – суть этого метода в том, что мы забираем часть эмбриона, и после забора некоторые из них могут остановиться в развитии. Если у нас мало эмбрионов хорошего качества, мы боимся нагрузить их своим вмешательством.

А не может получится так, что проверили один эмбрион и у него все хорошо, а у другого плохо?

Мы проверяем все. Если эмбрион хорошего качества, то генетики не боятся делать на нём исследование. Я предлагаю супружеским парам, желающим пройти генетику, сначала пройти программу, сделать эмбрионы, и на третьи сутки культивации оценить их. Если эмбриологи скажут, что можно делать генетику, и нечего бояться – мы делаем. В противном случае мы не будем делать исследование: всё решается в режиме онлайн. Но есть пары с генетическими заболеваниями, с нарушением хромосомного набора, с больными детьми в семье, выкидышами, множеством неудачных попыток или возрастом за 40 лет. Возраст за 40 – это относительный показатель, а плохая генетика супругов – абсолютный. При абсолютном показателе, не смотря на то, что этот метод нагрузочный, дорогой и так далее, я должна сделать его. Я должна достучаться. Порой не можешь достучаться, а порой – наоборот приходится отговаривать от этого метода.

Скажите, а генетическая проверка на 12 неделе беременности, когда прокалывают околоплодный пузырь, более информативна?

Да. То, о чём мы сейчас говорим, называется «предимплантационная диагностика», то есть диагностика до имплантации эмбриона. То, о чём вы спрашиваете, называется «пренатальная диагностика», и забор вод, конечно, более информативен. Если генетики не рискуют работать на этапе до имплантации, у нас остаётся пренатальная диагностика, на 10-12 неделе беременности. Ее же можно сделать и на 18-20 неделе. Процедура на 12 неделе сопряжена с определёнными рисками, на 18-20 неделе риски практически отсутствуют. Но есть отрицательный момент – более пролонгированная беременность. Если выявляется какая-то проблема выявлена, то конечно морально и физически легче прерывать беременность на более раннем сроке.

Могут ли генетические отклонения быть как-то связаны с ЭКО?

Абсолютно нет, но существует такой миф, что при пренатальной диагностике рождается больше детей с какой-либо генетической паталогией. Это абсолютно неверно, даже наоборот, потому что идет отбор эмбрионов, проводится генетическая диагностика, во время вынашивания беременности сдаются гормоны, неинвазивная генетическая диагностика, ультразвук. Беременность рассматривается со всех сторон, и при малейших подозрениях, делается пренатальная диагностика. Поэтому дети после ЭКО рождаются не с бОльшим генетическим отклонением, чем в обычной жизни. Ко мне недавно пришла пациентка, которой врач женской консультации сказал: «Ты что, идешь на ЭКО? Да там каждый второй ребенок больной или дебил». Я была поражена, что это сказал врач, а не соседка на лавочке, которая ничего не понимает. Такие врачи тоже, к сожалению, бывают, и я считаю это некомпетентностью.

Вопрос про многоплодную беременность. Насколько в России разрешено выбирать количество детей при ЭКО?

Многоплодие считается одним из осложнений программы ЭКО, и чтобы этого избежать, нам рекомендовано переносить не более двух эмбрионов. Но это рекомендации, не регулируемые законодательно и не прописанные в декаде Минздрава. Я должна убедить пациентку, что лучше не переносить более двух. Но есть случаи с несколькими неудачными попытками ЭКО, не очень хорошим качеством эмбрионов и возрастом за 38-40 лет. Совокупность таких факторов позволяет мне перенести три эмбриона. Не всегда в таких случаях получается тройня, но двойня довольно-таки часто выходит. Двойня – это очень хороший расклад.

Перенеся два эмбриона, ещё не факт, что мы не получим тройню или четверню. Мне сегодня позвонила пациентка, которой перенесли 2 эмбриона, а получилась четверня, потому что один эмбрион разделился на три. Она плачет, а мы не знаем, что делать. Посмотрим, как дальше сложится: сейчас идёт пятая неделя беременности. То есть можно перенести два эмбриона, а получить четыре.

И как же можно помочь Вашей пациентке?

Мы с Вами потихоньку подходим к вопросу редукции эмбрионов. Если у нас получается более двух эмбрионов, или состояние женщины не позволяет выносить такое количество, или может быть у неё нет желания вынашивать такое количество, она испугалась или ей тяжело, она имеет право обратиться к нам с вопросом редукции эмбрионов. То есть где-то на 10-11 неделе беременности мы можем редуцировать один или два эмбриона. Но эта процедура сопряжена с риском выкидыша – можно потерять всю беременность.

В случае Вашей пациентки вы сможете убрать либо трёх, либо одного эмбриона правильно я понимаю?

Да. Но они ещё могут замереть сами. Обычно это происходит на 9 неделе.

Замирание беременности при ЭКО встречается чаще?

Немного чаще, чем в обычной жизни, потому что здоровые женщины к нам, в общем-то, не обращаются.

Как Вы считаете: через какое время после того, как не наступает беременность, надо начинать бить тревогу?

Через год регулярной половой жизни, при нормальных анализах необходимо обратиться к специалистам-репродуктологам.

Бывают ситуации, когда у пары нет совершенно никаких отклонений, но женщина не может забеременеть на протяжении долгого времени?

Да, и на этот случай у нас есть замечательный диагноз: бесплодие неясного генеза, на который можно спихнуть всё. Мы многого не знаем и не можем сказать, что знаем всё в этой области. На самом деле есть очень глубокие причины: это может быть и иммунный фактор, когда сперматозоид конкретного мужчины погибает в шеечной слизи конкретной женщины – в таком случае нужно делать инсеменацию. Может быть фактор, когда в головке сперматозоида не хватает достаточного количества ферментов, растворяющих оболочку яйцеклетки. Выявить это можно, но даже в нашей клинике это не делается, разве что в каких-то исследовательских центрах. Может быть и полость оболочки яйцеклетки настолько плотная, что не пропускает сперматозоид. Тогда и метод ЭКО, и введение гигиеничного сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки, так называемый метод ИКСИ (когда берется единичный сперматозоид и вводится в яйцеклетку путем микроинъекций) помогает. Есть случаи, когда у мужчин вообще нет спермы, и мы делаем пункцию яичка, забираем оттуда единичный сперматозоид и вводим в яйцеклетку. Таким образом у нас рождаются дети, генетически того мужчины, у которого производился забор сперматозоида. Для нас все это уже рутина, но порой я понимаю, что на самом деле это космос.

С точки зрения психологии, как решение сделать ЭКО и затем сама процедура отражаются на женщине? Мне кажется, что психологически это довольно сложный процесс.

Я думаю, в эту программу очень сложно прийти, а дальше – как спорт, до победного конца. Самое главное решиться и начать.